Πρόσβαση στην εξατομικευμένη θεραπεία

Η πρόσβαση των ασθενών στην εξατομικευμένη θεραπεία ήταν το θέμα της συνεδρίας που προσεγγίστηκε από την πλευρά του ογκολόγου, του οικονομολόγου της υγείας και του φορέα κοινωνικής ασφάλισης υπό την προεδρία του Κωνσταντίνου Συρίγου & του Κώστα Αθανασάκη.

Ο κ. Γιώργος Λύπας, Παθολόγος-Ογκολόγος, στην ομιλία του αναφέρθηκε στη σημασία της εξατομικευμένης θεραπείας και την ανάγκη διασφάλισης της ποιότητας στις εξετάσεις βιοδεικτών. Ο ομιλητής επισήμανε την εξέλιξη της θνησιμότητας από καρκίνο, η οποία μειώνεται σταθερά από τη δεκαετία του 1990, γεγονός που οφείλεται στις νέες θεραπείες και τα διαγνωστικά μέσα. Η διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου για περισσότερο από έναν αιώνα βασιζόταν στην παθολογοανατομική εξέταση των όγκων. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, παρατήρησε ο κ. Λύπας, η εξέλιξη της βιολογίας (cancer genomics) έχει αλλάξει την εικόνα που είχε η ιατρική κοινότητα για τον καρκίνο, έχοντας περιγράψει το γονιδίωμα 5.000 καρκίνων, μεταξύ αυτών πολλών σπάνιων. Η αναγνώριση χαρακτηριστικών των καρκίνων και του ρόλου που έχουν στα καρκινικά κύτταρα, όπως των αναστολέων αερόβιας γλυκόλυσης, των αναστολέων του παράγοντα EGFR, ορισμένων αντιφλεγμονωδών παραγόντων, κ.α., έχει αντίκτυπο στη θεραπεία και έχει οδηγήσει στην άνοδο των στοχευμένων θεραπειών.

Οι βιοδείκτες, εξήγησε ο κ. Λύπας, είναι χαρακτηριστικά που μετρούνται και αξιολογούνται σαν δείκτες μιας φυσιολογικής βιολογικής διαδικασίας, μιας παθογόνου διεργασίας ή μιας φαρμακολογικής ανταπόκρισης σε θεραπεία. Έτσι οι βιοδείκτες χρησιμοποιούνται για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου, τη διάγνωση, την παρακολούθηση και τον ορισμό του φαρμακευτικού στόχου. Καθώς διαφορετικοί όγκοι έχουν διαφορετικούς βιοδείκτες, οι τελευταίοι έχουν μεγάλη σημασία στην εξατομικευμένη θεραπεία του καρκίνου, τόνισε ο ομιλητής.

Ειδικότερα, ο προβλεπτικός βιοδείκτης είναι εκείνος που θα δείξει εάν μια στοχευμένη θεραπεία είναι κατάλληλη για έναν συγκεκριμένο ασθενή, επιτρέποντας την ταχύτερη έναρξη της με μεγάλη αξιοπιστία. Όπως επισήμανε ο κ. Λύπας, τέτοιου είδους δείκτες έχουν αλλάξει ριζικά τη θεραπεία του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, του καρκίνου του μαστού, του μελανώματος.

Επίσης, ο ομιλητής αναφέρθηκε στη χρησιμότητα του γονιδιακού ελέγχου σε συγγενείς ασθενών, οι οποίοι είναι δυνατό να αξιολογήσουν τον κληρονομικό κίνδυνο, να προλάβουν τη νόσο και σε περίπτωση που νοσήσουν να επιλέξουν στοχευμένη θεραπεία. Ειδικότερα στον καρκίνο του μαστού και ωοθήκης, ο εντοπισμός της παθογόνου μετάλλαξης BRCA1 είναι σημαντικός για την ασθενή αλλά και για τα άλλα μέλη της οικογένειας: επιτρέπει την καλύτερη πρόγνωση, τον καθορισμό της χημειοθεραπείας αρχικά και σε περίπτωση υποτροπής.

Ο έλεγχος των γονιδιακών μεταλλάξεων για προβλεπτικούς βιοδείκτες πραγματοποιείται σε δείγματα ιστού ή κυτταρολογικού ιστού και υπόκεινται σε αυστηρές προδιαγραφές και έλεγχο ποιότητας των εργαστηριακών δοκιμασιών. Παρόλα αυτά, επισήμανε ο κ. Λύπας, οι διακυμάνσεις των αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων συνιστούν μεγάλο πρόβλημα. Η εμπειρικά προσδιοριζόμενη θεραπεία σε λίγα χρόνια θα είναι παρελθόν, είπε κλείνοντας ο κ. Λύπας, καθώς ήδη οι θεραπείες του καρκίνου βασίζονται όλο και περισσότερο στη μοριακή ανάλυση.

Ο κ. Νίκος Μανιαδάκης, στην ομιλία του για «Το θεσμικό πλαίσιο και η αποζημίωση των εξετάσεων βιοδεικτών στην Ελλάδα», θυμίζοντας ότι ο καρκίνος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου σε 16 ευρωπαϊκές χώρες και ότι έχει το υψηλότερο οικονομικό κόστος μεταξύ των 15 κύριων αιτίων θανάτου παγκοσμίως, αναφέρθηκε στις εξελίξεις της θεραπείας στον καρκίνο και ειδικότερα στην εξατομικευμένη θεραπεία. Ωστόσο, η συνολική δαπάνη για ογκολογικές θεραπείες στον δυτικό κόσμο σημειώνει μεγάλη αύξηση.

Καθώς οι εξατομικευμένες θεραπείες απευθύνονται σε ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια, καθιστώντας τη διενέργεια εξετάσεων βιοδεικτών απαραίτητη, επισήμανε ο κ. Μανιαδάκης. Στην Ευρώπη το θεσμικό πλαίσιο για την διενέργεια εξετάσεων δεν είναι σαφώς καθορισμένο και διαφέρει από χώρα σε χώρα. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η αποζημίωση των εξετάσεων βιοδεικτών είναι ενσωματωμένη στην αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας για το αντίστοιχο φάρμακο, ενώ στις περισσότερες άλλες χώρες της Ε.Ε. (Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία και Ισπανία) η διαδικασία αποζημίωσης των φαρμάκων είναι ανεξάρτητη από τη διαδικασία αποζημίωσης των αντίστοιχων εξετάσεων βιοδεικτών.

Όσον αφορά την Ελλάδα, σύμφωνα με στοιχεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., η δαπάνη για εξετάσεις βιοδεικτών είναι πολύ μικρή (μόλις το 0,15%) σε σχέση με το σύνολο της δαπάνης για διαγνωστικές εξετάσεις όσο και με το κόστος της αντίστοιχης εξατομικευμένης θεραπείας. Στη χώρα μας απουσιάζει το θεσμικό πλαίσιο για διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων βιοδεικτών. Η λίστα με τους αποζημιούμενους βιοδείκτες δεν έχει επικαιροποιηθεί από την πρώτη δημοσίευσή της το 2014, παρά τη διασύνδεση των εξετάσεων βιοδεικτών με την αποζημίωση εξατομικευμένων θεραπειών από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και την είσοδο νέων εξατομικευμένων θεραπειών στη Θετική Λίστα. Αυτό σημαίνει ότι το κράτος αποζημιώνει νέες θεραπείες αλλά όχι την απαιτούμενη εξέταση βιοδείκτη, επισήμανε ο κ. Μανιαδάκης και πρόσθεσε πως απαιτείται επικαιροποίηση της λίστας με τους αποζημιούμενους βιοδείκτες. Εξάλλου, οι εξετάσεις βιοδεικτών έχουν πολύ μικρή συμμετοχή στη δαπάνη για διαγνωστικές εξετάσεις αφού απευθύνονται σε πολύ συγκεκριμένο, μικρό αριθμό ασθενών ενώ στην περίπτωσή τους δεν υφίσταται το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Επιπλέον, η χρήση των εξατομικευμένων θεραπειών μετά την απαραίτητη εξέταση προβλεπτικού βιοδείκτη οδηγεί σε εξοικονόμηση πόρων στο σύστημα υγείας. Η επένδυση που θα κάνουμε στη θεραπεία του καρκίνου επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών, είπε ο κ. Μανιαδάκης.

Από την πλευρά των εξειδικευμένα διαγνωστικών εργαστηρίων που διεξάγουν τις εξετάσεις βιοδεικτών, η αποζημίωση που λαμβάνουν σε χαμηλή τιμή καθώς και η επιβολή των clawback/rebates απειλούν τη βιωσιμότητά τους, και ενδέχεται να έχουν ως αποτέλεσμα την πτώση της ποιότητας προκειμένου να συμπιεστεί το κόστος λειτουργίας τους, παρατήρησε ο κ. Μανιαδάκης.

Και κλείνοντας, ο κ. Μανιαδάκης τόνισε την επιτακτική ανάγκη δημιουργίας του κατάλληλου ρυθμιστικού πλαισίου για την έγκαιρη αποζημίωση των βιοδεικτών.

Την οπτική του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την εξατομικευμένη θεραπεία παρουσίασε ο κ. Φάνης Ρηγάτος, Διευθυντής Στρατηγικού Σχεδιασμού του Οργανισμού.

Όσον αφορά τη χρήση των βιοδεικτών στην εξατομικευμένη θεραπεία, ο κ. Ρηγάτος επισήμανε πως στόχος του Οργανισμού είναι η προώθηση και υιοθέτησή της προς όφελος τόσο των ασθενών όσο και του συστήματος υγείας, καθώς αποτελεί πυξίδα για την εύρεση της καλύτερης δυνατής θεραπευτικής αγωγής για τον ασθενή και η ακριβής διάγνωση εκτός του ότι σώζει ζωές, εξοικονομεί πόρους υπέρ του συστήματος υγείας. Ο κ. Ρηγάτος παρέθεσε τη λίστα των εξετάσεων βιοδεικτών που αποζημιώνει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση του 2014, και πρόσθεσε ότι ο Οργανισμός έχει καλέσει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας να καταθέσουν υπεύθυνη δήλωση ότι δύνανται να εκτελούν τους αναφερόμενους στην Υ.Α. Βιοδείκτες, προκειμένου να παρέχει τις εξετάσεις αυτές στους ασφαλισμένους του.

Επιπλέον, ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τη ρύθμιση του πλαισίου που διέπει τους βιοδείκτες έχει ζητήσει από το Κ.Ε.Σ.Υ.: να προσδιορίσει τον ελάχιστο αριθμό βιοδεικτών που απαιτείται για την συνταγογράφηση ογκολογικών φαρμάκων και την επαναληψιμότητά τους, καθώς και ενημέρωση σχετικά με το αν οι Βιοδείκτες γίνονται μόνο σε πρόσφατο δείγμα ή δικαιολογούνται και σε τυχόν κατεψυγμένο δείγμα στο παθολογοανατομικό εργαστήριο. Επίσης, έχει ζητήσει προσδιορισμό των προϋποθέσεων για τα κέντρα διενέργειας βιοδεικτών και διευκρίνιση σχετικά με το αν η εξέταση των βιοδεικτών μπορεί να γίνεται σε εξωτερικούς ασθενείς και σε ποιες παθήσεις ή στάδια νόσο.

Ο κ. Ρηγάτος παρέθεσε στη συνέχεια συγκριτικά στοιχεία για τη διενεργεια εξετάσεων βιοδεικτών την περίοδο 2015-2016. Τόνισε επίσης, ότι η ποιότητα και η αξιοπιστία διενέργειας των βιολογικών δεικτών αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τους ασθενείς, τους κλινικούς ιατρούς, τις φαρμακευτικές εταιρείες και τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Γιατροί και ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν αν το κέντρο που θα πραγματοποιήσει τις εξετάσεις διασφαλίζει την ποιότητα των αποτελεσμάτων τα οποία θα καθορίσουν την εξατομικευμένη θεραπεία, και να επιλέγουν συγκεκριμένα κέντρα ανεξαρτήτως αν είναι συμβεβλημένα ή όχι με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ο κ. Ρηγάτος συνοψίζοντας, τόνισε πως για την προστασία του ασθενή, για την επιτυχημένη σχέση κόστους-αποτελέσματος και για την εξοικονόμηση πόρων των ασφαλιστικών ταμείων, όλοι οι ενδιαφερόμενοι φορείς θα πρέπει να συμφωνούν ότι οι συμβάσεις με παρόχους δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για Βιοδείκτες πρέπει να διαθέτουν: ISO 15189, πιστοποιητικό διαπίστευσης για κάθε Bιοδείκτη που εκτελούν, να καταθέτουν αποτελέσματα εξωτερικού ελέγχου. Τέλος, στο ότι πρέπει να υπάρχει κατάλογος Διαπιστευμένων Εργαστηρίων, ανεξάρτητα αν έχουν σύμβαση με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Απαντώντας σε ερωτήσεις που του είχαν υποβληθεί σχετικά με την εξασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών στις εξατομικευμένες θεραπείες, με τη διαμόρφωση κανονιστικού πλαισίου για τη διασφάλιση της ποιότητας των εξετάσεων βιοδεικτών και για την αποζημίωσή τους, ο κ. Ρηγάτος παρέθεσε την υπουργική απόφαση 6/6/14 1511 που προβλέπει την ανανέωση του πίνακα των κέντρων διενέργειας των εξετάσεων αυτών μετά από εισήγηση αρμόδιων επιστημονικών οργάνων, όπως το Κ.Ε.Σ.Υ., η Ελληνική Ογκολογική Εταιρεία, ενώ το κόστος των εξετάσεων καλύπτεται υποχρεωτικά από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Στις ερωτήσεις που έθεσε ο κ. Κωνσταντίνος Συρίγος, από το προεδρείο, σχετικά με το ποιος έχει δικαίωμα να συνταγογραφεί τις εξετάσεις βιοδεικτών, τον έλεγχο για τη σωστή συνταγογράφηση και την καταλληλότητα των κέντρων που διενεργούν τις εξετάσεις, ο κ. Ρηγάτος απάντησε πως ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κάνει προσπάθεια εξορθολογισμού και οριοθέτησης των εξετάσεων βιοδεικτών. Επίσης, ο Οργανισμός επιδιώκει να δώσει δικαίωμα συνταγογράφησης στους εξειδικευμένους ιατρούς, ενώ περιμένει τις προτάσεις των ιατρικών εταιρειών και των ογκολογικών νοσοκομείων για τους βιοδείκτες.

Ο κ. Μανιαδάκης παρατήρηση ότι δεν θα πρέπει να μπορεί να συνταγογραφεί ο ιατρός το φάρμακο εξατομικευμένης θεραπείας χωρίς να έχουν γίνει οι αντίστοιχες εξετάσεις ή και η διάγνωση και έθεσε θέμα εισαγωγής κριτηρίων στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση.